زمانی که یک فرد در پی سانحه ای دچار ضایعه ی نخاعی شده و او و خانواده اش برای نخستین بار با این عارضه مواجه می شوند، به ناگاه خود را در برابر حجم عظیمی از ترس ها، ناباوری ها، و سوالات مبهم می یابند و نمی دانند که چگونه باید با این مشکل برخورد کنند و یا این که بعد از آن چه پیش خواهد آمد. پیش-ذهنیتی که غالب افراد از آسیب نخاعی دارند این است که صدمه ی نخاعی منجر به از کار افتادگی مطلق و همیشگی فرد خواهد شد؛ این در حالی است که ضایعه ی نخاعی به آن شدتی که در ابتدا نمود پیدا می کند، پایدار نخواهد ماند و اگرچه در پی ایجاد ضایعه در نخاع، بسته به سطح و شدت آن، بسیاری از توانایی های فرد مختل می شود و ممکن است هیچ گاه بازگشت نداشته باشند، اما این بدان معنا نیست که زندگی فعال فرد برای همیشه نابود شده است و امکان هیچ پیشرفت و بهبودی برای او نیست. آن چه بر این امر دامن می زند اظهارنظر های نسنجیده و زودهنگام پزشکانی است که در همان اوایل بیماری و زمانی که بیمار در دوره ی شوک فیزیولوژیک اولیه به سر می برد و از این رو نمی توان در مورد میزان بهبودی او در آینده هیچ اظهار نظری کرد، بر اساس دانسته های تئوریک و فرمول وار خود، میزان بهبودی یا عدم بهبودی وی را بصورت محرض تعیین می کنند؛ حال آنکه همان تئوری ها خود بیان می دارند که در ابتدای آسیب نخاعی و به موجب التهابات حاصل از صدمه ی وارد شده، نمی توان به طور دقیق شدت ضایعه را تشخیص داد.
با توجه به گفتار فوق، اکنون قصد دارم بسیاری از دغدغه ها، سوالات، و ابهاماتی را که برای یک فرد تازه نخاعی و خانواده ی وی پیش می آید در اینجا مطرح کرده و هر یک را کاملا شفاف سازی کنم تا این عزیزان بدانند که به راستی باید نگران چه چیزهایی باشند، چه چیزی در آینده در انتظارشان خواهد بود، و مرز واقع بینانه ی امید خود را بشناسند.
برای این منظور، در ابتدا لازم است که مفهوم شوک نخاعی را شرح دهم.
شوک نخاعی
بلافاصله پس از ایجاد ضایعه در نخاع، کلیه ی عملکردهای نخاعی در زیر سطح ضایعه مختل می شود و به موجب آن بسته به آن که محل ضایعه در کدام مهره باشد، بیمار حس و حرکت خود را در اندام های زیر سطح ضایعه از دست می دهد. به این حالت شوک نخاعی گفته می شود و اگرچه در این حالت به نظر می رسد که بیمار در زیر محل ضایعه کاملا فلج شده است، اما باید بدانید که شوک نخاعی دوره ای گذرا است و ممکن است از چند روز تا چند هفته و بعضا تا چند ماه دوام داشته باشد.
پس از گذر از دوره ی شوک نخاعی، شاهد این خواهید بود که به تدریج حس ها و حرکت هایی در اندام های درگیر بازگشت کنند. البته در ابتدا این حس ها غالبا حالت طبیعی ندارند و برخی حرکات نیز جنبه ی ارادی نداشته و رفلکس های خود به خودی هستند که ممکن است این تصور اشتباه را به وجود بیاورند که حرکت به اندام بیمار برگشته است. از این رو، به نوعی می توان گفت که دوران شوک نخاعی، دوران فریب است! و برای کسی که از آن اطلاعی ندارد، در ابتدا این تصور را به وجود می آورد که برای همیشه کاملا فلج شده است و همچنین در زمانی که به تدریج از این دوران خارج می شود، رفلکس های خود به خودی به وی امید واهی می بخشند. به هر روی، آن چه مسلم است ناتوانایی های مطلق این دوران پایدار نمی مانند و بسته به شدت و سطح ضایعه در نخاع، یک سری از حس ها و حرکات بازگشت می کنند.
در ادامه آنچه اهمیت دارد و تعیین کننده ی میزان بهبودی و بازگشت توانایی های فرد است، مسئله ی توانبخشی است. در این جا باید بر این نکته تأکید کرد که توانبخشی، در صدمات مغزی و نخاعی، پیوند عمیقی با زمان دارد، بدین معنا که توانبخشی بایستی از همان روزهای ابتدایی ایجاد ضایعه و پس از تثبیت حال عمومی بیمار آغاز شود و تمرکز توانبخشی باید در دو سال اول پس از ضایعه باشد؛ هرچه ضایعه کهنه تر شود، توانبخشی نتیجه ی کمتری خواهد داشت. در واقع، هر میزان از توانایی های از دست رفته ی بیمار که بخواهد بازگشت کند، بسته به شدت و سطح ضایعه، در دو سال اول اتفاق می افتد و بعد از آن پیشرفت چشم گیری حاصل نخواهد شد، چه بسا که پیشرفت متوقف می شود.
دلیل آن که من این قدر عبارت ” بسته به شدت و سطح ضایعه” را تکرار می کنم، این است که بهبودی هر بیمار بسته به سطح ضایعه و خصوصا شدت آن، با بیمار دیگر متفاوت است. سطح ضایعه مربوط به محل ایجاد صدمه ی ستون فقرات و آسیب نخاع است، یعنی اینکه جا به جایی یا شکستگی در کدام مهره اتفاق افتاده باشد. از این لحاظ، ستون مهره ها به چهار بخش تقسیم می شود: مهره های گردنی یا Cervical – مهره های سینه ای یاThoracic – مهره های کمری یا Lumbar – مهره های خاجی یا Sacrum
و اما شدت ضایعه ی نخاع می تواند از یک لهیدگی، فشار، یا کشیدگی سطحی، تا لهیدگی شدید و حتی قطع شدگی متغیر باشد. بدیهی است که در آسیب های سطحی، اعصابِ نخاعی کمتری آسیب دیده و بعد از طی دوران شوک نخاعی، بیمار شاهد بازگشت بسیاری از توانایی های خود خواهد بود. برای مثال ممکن است دو بیمار که عینا در یک مهره شکستگی داشته باشند (مثلا یکی از مهره های کمری)، بسته به میزان جا به جا شدگی مهره ها و فشاری که بر نخاع وارد آمده است، یک کدام از آن ها بعد ها قادر خواهد بود با عصا و پروتز راه برود و دیگری برای همیشه بر روی ویلچر می نشیند.
در پی آسیب نخاع، دو نوع ناتوانی در فرد بروز می کند که می تواند شدت و ضعف متفاوتی داشته باشد.
- ناتوانایی های حسی: بدین مفهوم که فرد کلیه یا بخشی از احساسات پوستی نظیر حس لمس، فشار، گرما، سرما، و درد را در زیر سطح ضایعه و همچنین حس دفع در روده و مثانه را از دست می دهد. همچنین به دلیل عدم حس، بیمار قادر به تشخیص موقعیت خود در محیط نیست؛ یعنی اگر چشم بیمار را ببندید و به طور مثال دست او را که بر روی سینه اش قرار دارد، در حالت موازی کنار بدن او قرار دهید، او متوجه این تغییر وضعیت نخواهد شد (این مثال مربوط به بیماری با ضایعه ی نخاعی گردنی می باشد.) عدم حس می تواند مشکلات بسیاری را به همراه داشته باشد که گاه حتی جان بیمار را به خطر خواهد انداخت. به دلیل عدم برخورداری از حس، اندام های بیمار بیشتر در معرض آسیب هایی همچون زخم و سوختگی قرار می گیرند. پوست انسان طبیعی به محض مواجهه با اجسام تیز یا داغ واکنش حسی نشان می دهد که به موجب آن، فرد بلافاصله خود را از عامل تحریک دور می سازد، در نتیجه اگر بریدگی یا سوختگی هم برای او پیش بیاید، سطحی خواهد بود. اما بیمار نخاعی که هیچ درد یا سوزشی را حس نمی کند، آن قدر در مواجهه با عامل تحریک می ماند که دچار صدمات جدی می شود. از آن جایی که چنین بیماری اغلب دردها و مشکلات داخلی خود را نیز حس نمی کند، ممکن است یک اختلال حیاتی، مثلا درد آپاندیس را، متوجه نشده و حیات اش به خطر بیفتد. البته بیمارانی که سطح ضایعه ی آن ها در مهره های سینه ای و گردنی می باشد، دردها و تحریکات داخلی موجب فعال شدن سیستم خودمختار بدن آن ها می شود و عارضه ای به نام اتونومیک دیس رفلکسی ایجاد می کند که اگرچه فرد را از وجود درد یا هر گونه مشکل داخلی مطلع می سازد، با این حال خود عارضه ای است که می تواند در حالت حاد بسیار خطرناک باشد و اگر کنترل نشود، جان بیمار را به خطر بیاندازد.
همچنین، عدم برخورداری از حس طبیعی به خودی خود موجب بروز احساسات غیرطبیعی همچون درد، سوزش، گزگز، سوزن سوزن شدن، و … در اندام های درگیر می شود. این احساسات ناخوشایند بدون هیچ محرک خارجی و به دلیل حساسیت پذیری اعصاب محیطی بروز می کنند. این حالت ها دردهای نوروپاتیک نام دارند و در بسیاری از بیماران نخاعی پس از مدتی به مقدار زیادی کاهش خواهند یافت و یا بالکل رفع خواهند شد. اما عده ای برای کنترل این درد ها به دارو نیاز پیدا می کنند و هستند بیمارانی که این دردها در آن ها مقاوم و پایا بوده و هیچ گاه رفع نمی شوند.
ناتوانایی های حسی از لحاظ عاطفی نیز بیمار را بسیار تحت تاثیر خود قرار می دهند، زیرا وی از درک تمام احساسات خوشایند پوستی همچون حس حرارت مطبوع دست کسانی که دوستشان دارد، یا گرمای لذت بخش خورشید و سرمای قلقلک دهنده ی دانه های برف و … ناتوان می گردد.
- ناتوانایی های حرکتی: به معنای از دست دادن کامل یا درصدی از توانایی های حرکتی اندام ها در زیر سطح ضایعه می باشد. عدم حرکت در اندام ها به مرور زمان باعث ناهنجاری هایی در آن ها می شود، نظیر آتروفی یا تحلیل عضلات، کوتاهی تاندون ها، دفرمه شدن یا تغییر شکل اندام ها. از طریق توانبخشی صحیح می توان از شدت این ناهنجاری ها کاست، از طرفی توانبخشی نادرست آن را تشدید خواهد کرد! (در این باره در قسمت فواید و مضرات فیزیوتراپی، که در ادامه می آید، توضیح داده ام.)
در پایان این بخش، تأکید مجدد بر این نکته لازم است که ناتوانایی های حسی و حرکتی در دوران شوک نخاعی به صورت صد در صد و کامل بروز می کند، اما با گذر از این دوران، بسته به شدت ضایعه، تا حدی برطرف خواهد شد. همچنین جالب است بدانید که بازگشت حس و حرکت به صورت همگام صورت نمی پذیرد. یعنی ممکن است در یک اندام تا درصدی حرکت بازگشت داشته باشد، اما همچنان بی حس بماند، یا بلعکس. یا ممکن است مثلا حرکت دست تا مچ بازگشت کند، اما حس آن دست تنها تا بازو بازگردد.
حال، پیش از آن که به معرفی انواع مختلف توانبخشی بپردازیم، به بیان نکته ای قابل تأمل در مورد خروج از دوران شوک نخاعی می پردازم.
پس از سپری شدن دوران شوک نخاعی، و در جریان بازگشت حس و حرکت به اندام ها، ممکن است بیمار با بسیاری حالت های غیرعادی مواجه شود. از لحاظ حسی، ممکن است حالت های زیر رخ بدهند:
احساس سرما، یخ زدگی، گرما، سوزش، گز گز، سوزن سوزن شدن، خارش، برق گرفتگی، حس رطوبت یا خیسی، درد، کوفتگی، فشار، احساس به تن داشتن لباس زبر و ناراحت… (این احساسات همگی غیر واقعی می باشد و منظور آن نیست که فرد محرک های حسی را نظیر جسمی نوک تیز یا داغ درک می کند؛ بلکه این احساسات بدون هیچ محرکی و به طور خود به خودی بروز می کنند. این حالت ها مشابه دردهای نوروپاتیک است و یا شاید هم دقیقا همان باشد؛ در این باره مطمئن نیستم.)
و همچنین ممکن است برای بیمار احساس عدم تعادل پیش بیاید، یا تصور کند در شیب قرار گرفته است؛ یعنی این احساس را داشته باشد تخت اش دارای شیب است و دارد از روی آن می افتد.
این گونه احساسات می توانند بسیار ناخوشایند باشند و باعث نگرانی فرد شوند، اما باید بدانید که این حالت ها پایدار نمی مانند و بعد از مدتی رفع خواهند شد. این احساسات در واقع مرز میان بی حسی مطلق و حواس طبیعی هستند. به این صورت که فرد همان طور که به تدریج از حالت بی حسی مطلق خارج می شود، یک سری احساسات مبهم را تجربه می کند که اگرچه ممکن است شدید باشند، اما واقعی نیستند. این حالت تا حدی مشابه زمانی است که لثه را جهت اعمال دندانپزشکی بی حس می کنند؛ وقتی به تدریج ناحیه ی جراحی از حالت بی حسی خارج می شود، احساسات مبهم و حالت هایی گزگز مانند بروز می کنند.
آن چه به رفع سریع تر این حالت ها کمک می کند، شامل فیزیوتراپی، تحریکات حسی، و ماساژ در آب می باشد. همه ی این اقدامات، زیر-مجموعه ی توانبخشی قرار می گیرند، از این رو، اکنون جای دارد که به بیان انواع شیوه های توانبخشی بپردازم.
ادامه در پست بعد…
پی نوشت ثابت: دوست بسیار عزیزی کل مطالب این وبلاگ را، از ابتدا تا پایان سال ۹۱، و همچنین سال ۹۲ و ۹۳ را بطور مجزا، بصورت پی دی اف یا کتاب الکترونیکی درآورده اند. اگر کسی تمایل دارد که این فایل های پی دی اف را به صورت پیوست در ایمیلش دریافت کند تا برای دوستانش نیز بفرستد، ایمیلی به ایمیل زیر بفرستد تا آن ها را برایش ارسال کنم… متشکرم…
“آیدا…” در مطبوعات:
روزنامه پزشکی “سپید”
۳- و من آن روزها را به یاد خواهم داشت
۷- من اتونومیک دیس رفلکسی دارم، آقای دکتر…
۸- تلاشی سخت برای جدا شدن از دستگاه تنفس
* * *
26 پاسخ به آنچه باید در آغاز ایجاد ضایعه در نخاع بدانید! (۱)